Патогенетическая психотерапия

А. А. Александров
(Глава 4 из книги «Интегративная психотерапия», «Питер», СПб, 2009, С. 108-160)

Создателем патогенетической психотерапии является выдающийся русский психиатр и психолог Владимир Николаевич Мясищев (1893-1973). Свой метод он развил на основе разработанной им концепции психологии личности. В государственном архиве сохранился фундаментальный доклад В. Н. Мясищева «Проблема личности в психологии и психопатологии», с которым он выступил в июне 1935 г. Автор подчеркивал: «Личность человека рассматривается и характеризуется нами в первую очередь с точки зрения ее сознательных отношений к окружающей действительности, в отличие от обычного понимания, рассматривающего ее как систему функций». Таким образом, к середине 30-х годов В. Н. Мясищевым была сформулирована собственная концепция психологии личности и методов ее изучения и воздействия на нее в целях лечения или воспитания. Концепция невроза и патогенетической психотерапии были изложены В. Н. Мясищевым в двух статьях того же времени: «О патогенезе и структуре невроза» и «О генетическом понимании психоневрозов».
Владимир Николаевич Мясищев родился в городе Фридрихштадте (Лифляндская губерния России) в семье юриста, выпускника Императорского Харьковского университета, долгое время работавшего в Лифляндии мировым судьей. Мать В. Н. Мясищева была дочерью врача. В. Н. Мясищев рано потерял отца, и семье пришлось переехать в г. Николаев, где он окончил Александровское реальное училище в 1912 г. Разносторонне одаренный юноша поначалу стремился к музыкальной карьере, но травма руки, полученная при падении с лошади, помешала осуществить желаемое. В 1912 году он поступает на медицинский факультет С.-Петербургского психоневрологического института, на первом курсе которого увлекается лекциями и семинарами профессора психологии, доктора медицины, выдающегося русского психолога А. Ф. Лазурского. В 1914 году появилась первая научная работа В. Н. Мясищева — «научно-характерологический анализ литературных типов» (по трилогии Л. Н. Толстого «Детство, отрочество, юность»). Психоневрологический институт В. Н. Мясищев закончил в 1919 году, ибо ему, ввиду денежных затруднений, приходилось работать, прерывая учебу. В. Н. Мясищев не без гордости писал, что в 1919 году по предложению академика В. М. Бехтерева, который его знал по студенческой работе, он приехал в Петроград и был зачислен по окончании института и. о. ординатора на кафедру психиатрии. Работая на этой кафедре, В. Н. Мясищев одновременно являлся врачом-интерном Воспитательно-клинического института для нервно-больных детей, которым руководил В. М. Бехтерев.

В 1921 г. В. Н. Мясищев одновременно стал работать в институте Мозга, организованным В. М. Бехтеревым, вначале в качестве научного сотрудника, затем действительного члена, профессора и заведующего сектором психиатрии. В те же годы В. Н. Мясищев начал самостоятельную преподавательскую деятельность, читая курсы индивидуальной и общей психологии в педагогическом институте им. А. И. Герцена, а с 1945 года он состоял бессменным профессором Ленинградского университета, где читал курс психопатологии и психологии. На протяжении всей своей трудовой деятельности В. Н. Мясищев являлся сотрудником Психоневрологического института, а с 1939 года на протяжении около 20 лет В. Н. Мясищев был директором этого учреждения, носящего теперь имя В. М. Бехтерева. Клиническая практика В. Н. Мясищева протекала здесь же, в созданном им еще в 20-е годы отделении неврозов и психотерапии. Коллектив этого отделения, возглавляемый учеником В. Н. Мясищева Б. Д. Карвасарским, продолжает развивать учение В. Н. Мясищева, разрабатывая различные аспекты патогенетической психотерапии.

Ранние работы В. Н. Мясищева посвящены исследованию трудовой деятельности человека и трудовому воспитанию детей. Он обосновывал необходимость особой научной дисциплины — эргологии, призванной комплексно изучать процессы труда на основе данных психологии, физиологии, педагогики и других наук.

Затем последовал целый ряд его разработок в области нейрофизиологии: работы по типологии сочетательно-рефлекторной деятельности человека, работы по изучению кожно-гальванических показателей нервно-психического состояния человека. Известны также его исследования типов личности и характера. Однако непреходящее значение для психологии, медицины и педагогики имеет разработанная В. Н. Мясищевым концепция отношений личности в норме и патологии.

В. Н. Мясищев опубликовал свыше 250 работ, в том числе 3 монографии. Особую известность получил его труд «Личность и неврозы», представляющий собой собрание избранных статей, удостоенный в 1960 году премии им. В. М. Бехтерева.

Признанием заслуг В. Н. Мясищева государством было избрание его в 1964 году членом-корреспондентом Академии Педагогических наук СССР, а также присвоение ему в том же году почетного звания «Заслуженный деятель науки РСФСР».

Основные концепции

Психология отношений

При изложении своей концепции В. Н. Мясищев придерживается методического принципа изучения природы: изучение ее объектов в процессе их взаимоотношения с окружающим миром. Естественно, что и человек в его свойствах и возможностях познается в соотношении с объективной действительностью. В отличие от животных в соотношении с окружающим человек выступает в роли субъекта — деятеля, сознательно преобразующего действительность. Изучение человека в его соотношении с окружающим выявляет его особые качества и позволяет раскрывать его внутренний мир.

Необходимо различать понятия соотношение и отношение. Соотношение имеет в виду такую связь, в которой не выступает различие роли двух объектов связи. Понятие же отношения возникает там, где есть субъект и объект отношения. Именно у человека такой характер связи выступает с полной отчетливостью, животное же (здесь В. Н. Мясищев цитирует К. Маркса и Ф. Энгельса) не относится ни к чему и вообще не «относится» — для животного его отношение к другим не существует как отношение.

Отношения человека представляют, по В. Н. Мясищеву, сознательную, избирательную, основанную на опыте, психологическую связь его с различными сторонами объективной действительности, выражающуюся в его действиях, реакциях и переживаниях.
Виды отношений. Отношение как связь субъекта с объектом едино, но в многообразии отношений выступают более или менее отчетливо отдельные компоненты, которые В. Н. Мясищев называет также частичными отношениями, сторонами отношения или видами его. Эти стороны тесно связаны с характером жизненного взаимодействия, включающего самые различные моменты от обмена веществ до идейного общения. В. Н. Мясищев различает две основные стороны единого предметного отношения, которые глубоко коренятся в филогенетическом и историческом прошлом человека.

Одну сторону основного отношения представляют потребности. Потребности одними авторами рассматривались как самостоятельная психологическая категория, другими — относились к волевым проявлениям, третьими — включались в систему характеристики личности. Хотя все эти точки зрения имеют частичное основание, но наиболее правильно, по мнению В. Н. Мясищева, рассматривать потребности в системе отношений к действительности. Потребности, по В. Н. Мясищеву, представляют собой конативную (волевую) тенденцию индивида к овладению объектом. Потребности относятся к отношениям потому, что составляющими компонентами этого понятия являются: а) субъект, испытывающий потребность, б) объект потребности, в) своеобразная связь между субъектом и объектом. В основе этой связи (отношения) лежит определенная функциональная нейродинамическая структура, проявляющаяся в тяготении к объекту и в активной устремленности к овладению им.

Вторую сторону основного отношения представляет эмоциональное отношение. На ранних (примитивных) стадиях эволюции отношения носят еще недифференцированный характер. В процессе развития на уровне еще не сознаваемых отношений высокоорганизованного животного (собака, обезьяна) вычленяется вторая сторона первоначального двуединого (эмоционально-волевого) отношения — эмоциональное отношение. У человека оно проявляется в привязанности, любви, симпатии и их противоположностях — неприязни, вражды, антипатии.

Эмоциональная сторона отношения относилась в психологии к категории чувств. По мнению В. Н. Мясищева область чувств (эмоций) охватывает три разнородных группы явлений — эмоциональные реакции, эмоциональные состояния и эмоциональные отношения. Дружба, любовь или неприязнь и ненависть не могут быть отнесены ни к эмоциональным реакциям (таким, как гнев, страх, тоска), ни к эмоциональным реакциям (таким, как удовольствие или неудовольствие).

В каждом психологическом факте в той или иной степени включены три аспекта, или три компонента, душевной деятельности — познавательный, волевой и эмоциональный, а в различных видах процессов психической деятельности, состояний и отношений они выступают различно. В. Н. Мясищев одной из важных проблем психологии считал разработку вопросов структуры в области психических образований, в частности в области отношений.

Ряд отношений выступает у человека как относительно самостоятельные образования. Сюда относятся интересы, оценки и убеждения. В. Н. Мясищев ссылается на ряд исследований, в которых интерес рассматривается как особый вид отношения, в частности отношения к образованию, работе и т.д.

Ответственное отношение к своим обязанностям является выражением морально-правовых отношений человека. Ответственное отношение к своим обязанностям, вырастая из требований родителей, учителей, начальников, становится долгом, совестью. Моральное формирование личности основывается не только на требованиях, но и на знании образцов и на процессе сопоставления своих действий и поступков с образцами, с оценкой. Этот внутренний процесс приводит к образованию оценочных отношений, формирующихся в связи с этическими, эстетическими, юридическими и другими критериями поступков и переживаний человека.

Система требований в сочетании со знанием действительности, особенно общественной, формирует убеждения человека, которые не только являются представлением о том, какова фактически существующая действительность, но и выражает представление о том, какой она должна быть. В соответствии с убеждениями формируются эмоциональные реакции и активная (волевая) готовность бороться за осуществление сложившихся убеждений в жизни.

В. Н. Мясищев неоднократно обращал внимание на недостаточную разработанность проблемы отношения, а также на отграничение ее и связь с близкими, но не тождественными понятиями. Сюда относится направленность, которая представляет собой доминирующее, т.е. господствующее и определяющее отношение. В. Н. Мясищев пользовался также термином значимость. В преимущественно социальной психологии встречается термин ценностная ориентация, соответствующий понятию оценочных отношений. Достаточно широкое распространение получил термин позиция, которым иногда пользовался и В. Н. Мясищев. Близким является также понятие установки Д. Н. Узнадзе, то есть готовности человека к определенной реакции — бессознательной и основанной на потребности. Во всех этих понятиях, указывает В. Н. Мясищев, нет полной согласованности, но видны поиски целостного и обобщающего подхода к исследованию человека в связи с окружающей его по большей части социальной средой.

Теория личности

В. Н. Мясищев характеризует личность прежде всего как систему отношений человека к окружающей действительности. Самое главное и определяющее личность — ее отношения к людям, являющиеся одновременно взаимоотношениями. В этом пункте субъективное отношение, отчетливо проявляясь в реакциях и действиях, обнаруживает свою объективность, а индивидуально-психологическое становится социально-психологическим. Поскольку отношения определяют действия, реакции и переживания человека, они являются движущей силой личности.

Психологи неоднократно отмечали, что у личности могут преобладать органические, личные или общественные цели, мотивы или потребности. В связи с этим, характеризуя личность, обычно говорят о ее направленности. В. Н. Мясищев считает этот термин не вполне удовлетворительным. По В. Н. Мясищеву, в сущности речь идет о доминирующих отношениях, то есть о большей или меньшей активности, реактивности, аффективности в отношении к тем или иным объектам. Так, доминировать могут «животные», конкретно личные или идейные интересы. Подобно тому как объекты окружающей действительности имеют разную важность для человека, в системе его отношений имеется иерархия господствующих и подчиненных отношений. Эта система постоянно меняется, развивается, но всегда определяющую роль играют отношения между людьми, в целом обусловленные структурой общества.

В. Н. Мясищев выделяет четыре компонента характеристики личности.

1. Доминирующие отношения личности. С вопросом о доминирующих отношениях связаны вопросы о том, для чего живет данный человек, что для него является смыслом жизни: руководит ли им социальный идеал блага или цели личного преуспеяния, либо человек не ставит перед собой отдаленных задач и целей, еле справляясь с повседневными заботами. Тесным образом связана с проблемой личности, ее целей, отношений проблема счастья.

2. Психический уровень человека. Это не только уровень его желаний, но и уровень его достижений. Определить данный уровень — значит ответить на вопросы: чего достиг человек, каковы его возможности, какой след он оставил в жизни общества, иначе говоря, каково историческое значение личности. Богатство личности определяется богатством ее опыта, прежде всего общественно-трудового, культурного опыта, основанного на богатстве общественных связей в широком смысле слова.

Богатство личности, выражая уровень ее развития, неразрывно связано с ее сознательностью и ее самосознанием, под которым подразумевается способность личности правильно отражать действительность в ее настоящем и прошлом, а также предвидеть будущее, правильно оценивать себя самого и свое место в действительности.

Уровень развития личности одновременно является уровнем развития ее функциональных возможностей, ее интеллектуальных, волевых и эмоциональных свойств.

Аспекты общественного и культурного развития личности полностью не совпадают. Общественное развитие человека выражается той ролью, которую играют в его поведении общественные интересы по сравнению с личными. Культурный же уровень личности выражается соотношением идейных элементов индивидуального опыта и органических (витальных) импульсов поведения.

3. Динамика реакций личности. Она соответствует тому, что в психологии называется темпераментом, а в физиологии И. П. Павлова — типом высшей нервной деятельности.

В. Н. Мясищев подчеркивает, что, во-первых, темперамент проявляется во всех сторонах личности, в том числе в ее интеллектуальной и идейной жизни; во-вторых, темперамент обнаруживается лишь в области активных отношений личности; в-третьих, темперамент также может меняться под влиянием жизненных условий.

4. Взаимосвязь основных компонентов или общая структура личности. Сюда относятся пропорциональность, гармоничность, цельность личности, ее широта и глубина, ее функциональный профиль, то есть соотношение различных свойств психики или то, что по преимуществу называют характером личности.

Эта сторона важна для понимания таких волевых и моральных свойств, как устойчивость, настойчивость, выдержка, самообладание, отзывчивость, внимание к человеку, принципиальность, честность и противоположные им отрицательные качества. В названных свойствах, как в едином узле, связываются доминирующие отношения человека с уровнем его развития в целом, в отдельных сторонах и в динамике темперамента.
Разрабатывая теорию личности, В.Н.Мясищев уделяет внимание также вопросу её развития. Проблему развития личности В. Н. Мясищев связывает с характеристикой ее отношений на разных этапах развития. Существенным для определения уровня развития является структура отношения к действительности. В ранней стадии у ребенка собственно нет отношений, его реакции обусловлены импульсами непосредственного удовлетворения своих органических влечений. В дальнейшем развитии они крайне неустойчивы, импульсивны, непосредственно обусловлены аффективным состоянием или аффективной реакцией, вызываемой предметами и лицами окружающей действительности. Еще дальше завязываются определенные отношения с действительностью, имеющие еще непосредственно-эмоциональный, конкретно-личный характер, определяясь привязанностью или враждой, интересом и т.п. Параллельно с формирующимся сознанием объективной действительности у ребенка возникает объективная мотивировка отношений, и он начинает действовать в силу сознания необходимости подчинять непосредственные побуждения, желания и эмоции опосредованным мотивам. На самом высоком уровне развития в связи с ростом его общественных связей, с развитием абстрактного мышления его отношения расширяются, приобретают осознанно мотивированный, принципиально обоснованный характер, причем внешние требования осознаются личностью как необходимость, и, подчиняясь им, принимая их, личность делает их внутренним принципом своего поведения.

Первые шаги развития ребенка протекают обычно в семейной среде. Здесь устанавливаются первые общественные связи. В дальнейшем развитие ребенка может пойти путем расширения положительных общественных связей, переключения в более широкую общественную среду, например, школьную. Общественный контакт, его прочность, устойчивость или хрупкость, его объем (широкий, ограниченный, или избирательный), замкнутость, сосредоточенность на себе, индифферентизм, агрессивные установки — все обусловлено опытом общественного развития ребенка. Поведение, исходящее из мотивов личного или общественного интереса, в частности, общего интереса детей одной школы, профессиональной группы, народа или класса, отражает одновременно и уровень развития отношений, то есть общественного сознания, и их направленность. Это отношение, формируясь в процессе общественно-трудового опыта и в связи с его особенностями, отливается в систему взглядов материалистически-реалистическую или мистически-идеалистическую.

Способ включения в общественную деятельность, в частности степень, форма, возраст привлечения к труду, радикально отражается на всем взаимоотношении личности и действительности, рано формируют рабочие или паразитарные установки, трезвый или мистически-нереальный взгляд на вещи, действенность или пассивность, словом, всю структуру личности ребенка.

В общем виде проблему движущей силы развития человека В. Н. Мясищев рассматривал с философско-психологической точки зрения следующим образом. В процессе развития слепые силы влечения организма превращаются в осознанные потребности, инстинктивное приспособление к природе и социальной среде становится все более сознательным и планомерным, включающим не только приспособление к действительности, но и преобразование ее.

Развитие есть постоянная борьба противоположностей. Одной из сторон развития личности является нарастание и обогащение системы ее возможностей и потребностей (требований к жизни). Вместе с тем предъявляет ряд требований к человеку и предоставляет ему определенные возможности окружающая действительность. Борьба и единство противоположностей здесь заключается в том, что жизнь создает меняющиеся условия (общественные требования и возможности), которые сталкиваются с имеющимися у человека потребностями и его внутренними возможностями и побуждают его к освоению нового и переделке самого себя, в результате чего у него возникают новые потребности и новые внутренние возможности. Личность, изменяясь, развивается, меняется и характер ее отношения к действительности. Но последняя также изменяется. Весь этот спиралевидный процесс развития с наполняющими его борьбой, процессами овладения и преодоления составляет основное содержание развития личности, в ходе которого она выступает не пассивным объектом, а все более активным и сознательным субъектом.

Концепция невроза

Невроз – психогенное расстройство

В. Н. Мясищев рассматривал невроз прежде всего как функциональное, психогенное нервно-психическое заболевание, вытекающее из тяжелых переживаний личности, неразрывно связанных с условиями ее жизни. Здесь возникают следующие вопросы:

1. Какие переживания или какие качества переживаний являются патогенными?

2. При каких условиях переживания становятся патогенными;

3. Когда из переживания возникает болезненное состояние?

4. Какова нейрофизиологическая природа переживания?

Какие переживания или какие качества переживаний являются патогенными

Ответ о том, что патогенным является тяжелое, потрясающее переживание, является неверным.

Во-первых, тяжелые потрясающие переживания в ряде случаев, как они ни тяжелы, как ни остро и глубоко ни переживаются личностью, не вызывают невроза — поэтому надо отличать сильное или потрясающее переживание от патогенного. Во-вторых, в ряде случаев острое психическое потрясение дает быстро проходящее болезненное состояние, которое следует отличать, как реакцию от невроза.

Опыт показывает, что источники патогении весьма многообразны. Попытка привести их к одному знаменателю — обычно искусственна. То, что не патогенно для одного, патогенно для другого, и, наоборот, то, что для первого патогенно, для второго оказывается безвредным.

В связи с этим в формулу роли переживания В. Н. Мясищев вносит существенную поправку: при более глубоком анализе переживание оказывается производным от личности переживающего и само должно быть объяснено ее особенностями.

Человека связывают с действительностью любовь, дружба, вражда, обязанности, принципы, привычки и т.д. Некоторые из них более значимы, другие менее.

Достаточно взглянуть на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, что болезненные переживания являются лишь следствием нарушенных взаимоотношений.

Потеря работы, клевета, измена супруга, смерть ребенка, неудача в достижении цели, уязвленное самолюбие и т.п. — являются источником болезненного переживания лишь в том случае, если они занимают центральное или по крайней мере значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции.

При каких условиях переживания становятся патогенными

В ряде работ еще до Фрейда в разной формулировке эти условия определялись то как конфликт, то как коллизия, то как несоответствие, то как противоречие. Однако вопрос этот освещался слишком абстрактно. На первый взгляд, источник патогении заключается прежде всего в том, что требования, потребности, стремления, желания личности не удовлетворяются теми или иными моментами действительности.

Однако, известное несоответствие (конфликт) между потребностями и возможностями их непосредственного удовлетворения является существенным моментом в развитии личности: несоответствие мобилизует нашу деятельность, заставляет нас напрягаться, активирует нас. Достижение поставленной цели упражняет и развивает наши нервно-психические функции. Вчерашнее «противоречие» сегодня исчезает, достигается поставленная цель, в связи с психическим ростом повышается уровень потребностей, это влечет за собой новые цели и новые задачи. Таким образом, само противоречие или несоответствие между потребностью и возможностью ее удовлетворения, целью и возможностью ее достижения, приводит к психоневрозу только тогда, когда оно продуктивно не разрешается: цель не достигается и потребность не удовлетворяется, — терпят крушение планы, разрушаются надежды, утрачиваются близкие люди, положение, возможности и т.п.

Когда из переживания возникает болезненное состояние

Однако не всегда неудачи и потрясения порождают невроз. В. Н. Мясищев перечисляет следующие источники патогенности противоречия (конфликта):

а) особенности личности, создающие трудности в общении с другими людьми, как это бывает у лиц агрессивных, претенциозных, упрямых, взбалмошных, сензитивных и т.п.

б) случаи, при которых личность не может найти рационального, продуктивного решения конфликта в силу известных обстоятельств: когда средства активного воздействия на ситуацию для достижения целей оказываются гораздо ниже уровня потребностей или притязаний личности;

в) случаи, когда действительность не представляет пассивного объекта воздействия: она активно препятствует и помогает субъекту, дает ему средства и возможности и в то же время предъявляет к нему требования;

г) случаи, при которых объективные условия делают противоречие неразрешимым, когда, например, человек теряет своего близкого, или человек теряет средства достижения цели, например, певец — голос и т.п. Возникает уже вопрос не о разрешении задачи и преодолении трудностей, а о признании и подчинении реальной необходимости. Здесь опять-таки требуется известный фонд психических средств для того, чтобы понять неизбежность отказа и найти новые пути в жизни.

Патогенность ситуации, таким образом, заключается в неумении рационально, иначе — продуктивно преодолеть трудность или неспособности отказа от неосуществимых стремлений.

Понятием патогенной ситуации широко пользуются, но часто неправильно отождествляют его с понятием внешних условий. Приводящая к неврозу патогенная ситуация характеризуется ее индивидуальной и относительной неразрешимостью, то есть неразрешимостью для данного субъекта в данной обстановке, его неспособностью или неумением найти продуктивный, рациональный выход в данных условиях.

Какова нейрофизиологическая природа переживания

В условиях неразрешенного противоречия в огромной степени нарастает нервно-психическое напряжение, прежде всего аффективное напряжение. Оно, в свою очередь, обостряет противоречие, усиливает трудности, затрудняя рациональное решение, создавая конфликты, повышая неустойчивость и возбудимость человека, углубляя и болезненно фиксируя переживания.

Нарастающее и неразрешающееся напряжение создает вначале лишь предпосылки к возникновению невроза, в дальнейшем же влечет за собой психическую и физиологическую дезинтеграцию личности, которая проявляется уже в картине заболевания. Аффективность становится чрезмерной и фиксированной. Волевое управление, самоконтроль нарушаются и сменяются картиной безволия и всплесками односторонних и непродуктивных напряжений. На место объективного, логического мышления выступает субъективное фантастическое, символическое, кататимное.

Многочисленные проявления вегетативных висцеральных нарушений основных функций организма — сна, аппетита и т.п. — являются выражением глубоких физиологических сдвигов.

Функциональная дезорганизация личности, таким образом, сказывается в нарушении как сложных, высших, психосоциальных форм поведения (психической переработки), так и более элементарных физиологических реакциях.

Вывод

Все изложенное позволяет рассматривать невроз, как психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей, недостигнутая цель, невосполнимые потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности.

Таким образом, противоречие само по себе не создает невроза; необходимым условием является нерациональное и непродуктивное его разрешение, субъективный, иррациональный, связанный с повышением аффективности способ переработки. Аффективное напряжение в свою очередь не представляет еще невроза, но тогда, когда оно дезорганизует психическую и соматическую деятельность, мы имеем дело с болезнью — с неврозом.

Типы невротических конфликтов

Анализ различных взаимоотношений, существующих между картиной отдельных невротических синдромов и между характером патогенных условий, позволил В. Н. Мясищеву описать три основных типа невротических конфликтов: неврастенический, истерический, обсессивно-психастенический.

Неврастенический конфликт

Это — противоречие между актуальными возможностями личности, с одной стороны, и её стремлениями и требованиями к себе, которые соответствуют требованиям окружающего, с другой стороны. Источником болезни является то, что личность не умеет при данной конкретной ситуации справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении разрешить эту задачу. Противоречие заключается в относительном несоответствии между возможностями или средствами личности и между требованиями действительности. Эта, как говорилось выше, ситуативная недостаточность личности покрывается мобилизацией ее внутренних ресурсов, мобилизацией усилий человека с максимальным доступным личности использованием внешних возможностей. Не умея найти правильного разрешения задач, при максимальных усилиях, человек перестает справляться с работой, утрачивается или снижается его продуктивность. Вместе с тем его организм дезорганизуется в функциональном отношении, т.е. расстраиваются его нервно-психические функции: падает внимание, обостряется аффективность, появляется озабоченность, тревога и неуверенность, нарушаются сердечная деятельность, желудочно-кишечные и другие функции.

Такой характер противоречия чаще всего наблюдается в условиях психогенного возникновения неврастенического синдрома.

Истерический конфликт

Этот тип противоречия встречается в тех случаях, когда личность вступает в конфликт с различными моментами окружающей ее действительности, не находя удовлетворения своих требований, стремлений или когда действительность выдвигает требования, идущие в разрез с субъективными требованиями личности. Характерная картина патологической переработки такого противоречия часто встречается при истерическом синдроме. Характерное для истерии несоответствие между требованиями, потребностями личности и ее реальными внутренними ресурсами сочетается со склонностью недооценивать или игнорировать объективные реальные условия и вытекающем отсюда перевесом требовательности к окружающему над требованиями к себе и критическим отношением к себе, характеризующим истерическую претенциозность.

По отношению к истерии Фрейд указывал на то, что в ее основе лежит неосуществленное желание. В. Н. Мясищев соглашается с тем, что патогенным стержнем истерического образования являются неудовлетворенные тенденции, потребности, желания, иррационально перерабатываемые личностью. Это не дает тем не менее права рассматривать истерические явления как целесообразные приемы и говорить о выигрыше от болезни, как это делают, например, Фрейд, Адлер и др. По мнению В. Н. Мясищева, это дает только основание говорить, что истерия действительно имеет цель и желание, но не в болезни эта цель и желание, а болезнь есть патологическое выражение неудовлетворенного желания.

Совершенно иной характер противоречия в истерии по сравнению с неврастенией выдвигает совсем другие черты в болезненных проявлениях. Эгоцентризм при противопоставлении себя действительности должен выступать несравненно ярче. Тенденциозно-личный характер аффективности — агрессивность и претенциозность, конф

Терапевт: Вы утверждаете, что к вам очень плохо относится муж и что в этом заключается главная причина вашей неудачной семейной жизни и возникшего заболевания. Однако в то же время вы рассказали, что он хороший семьянин и очень предан вам. Скажите, пожалуйста, как объяснить это противоречие?

Пациентка: Я не помню, чтобы говорила, что он хороший семьянин.

Т: Вы рассказали об этом три дня назад, когда я попросил сформулировать положительные черты его характера. Вот перечень этих черт, записанных мною с ваших слов для памяти.

П: Значит вы меня не так поняли. Он хороший семьянин в том смысле, что хороший хозяин... этого от него не отнять. А предан он мне... ну, как собственник любимой вещи. Это его вещь — и он ее никому не отдаст. Только сам будет пользоваться.

Т: На меня ваш муж впечатления такого собственника не произвел. Он очень симпатичный, доброжелательный и приятный человек.

П: Это только издали, а вблизи он совершенно другой. Вы обманулись, так же как и я в свое время... Он очень эгоистичен.

Т: В чем же проявляется его эгоистичность?

П: Да во всем... Он, например, совершенно не считается со мной. Как с женщиной.

Т: Вы имеете в виду близкие отношения?

П: Хотя бы.

Т: И как же часто он не считается с вами как с женщиной?

П: Да все время.

Т: Что такое все время? Каждый день?

П: Может быть, и каждый день.

Т: И вам приходится отказывать ему в близости?

П: А что же мне остается делать?

Т: Вам не кажется, что в таком случае вы сами совершенно не считаетесь с ним как с мужчиной?

П: Но он же абсолютно не бережет меня! А аборты мне ни к чему!

Т: А почему вы не хотите иметь ребенка?

П: Я думаю, что нам иметь его еще рано.

Т: То есть вы считаете, что пока преждевременно связывать себя ребенком?

П: Конечно.

Т: Иными словами, вы предполагаете возможность развода с мужем?

П: С таким человеком очень трудно жить.

Т: И давно вы его не любите?

П: Я не говорила вам, что не люблю его.

Т: Но это и так видно. Припомните: вы не хотели выходить за него замуж. С первого дня начали отказывать ему в близости. Не хотите иметь от него ребенка. Отрицательно характеризуете его как человека. Предполагаете вероятность развода. В то же время завидуете счастливым семьям, охотно знакомитесь с другими мужчинами. Разве все эти действия можно назвать иначе, чем нелюбовь к мужу?

П: Хорошо, допустим, я его действительно не люблю. Но ведь не я же в этом виновата?! Если бы он иначе вел себя, я, может быть, и любила бы его!

Т: Это очень важный вопрос, но его лучше обсудить позже. Сейчас же вам необходимо прийти к какому-то определенному выводу относительно ваших чувств к мужу.

П: В таком случае считайте, что я разочаровалась в нем.

Т: Тогда я хотел бы спросить вас о следующем. В числе положительных черт своего характера вы упомянули честность. Но если вы честный человек и не любите своего мужа, то почему вы честно не скажите ему об этом?

П: Это было бы для него психотравмой... Он же, пусть по-своему, но любит меня!

Т: Но вы бы так или иначе нанесли ее, когда бы стали с ним разводиться. Для чего же вы откладываете с ним откровенный разговор?

П: Если я сейчас ему об этом скажу, значит, сразу же нужно рвать с ним отношения, а куда я денусь?

Т: Останетесь на месте, пока не разменяете квартиру мужа, или же переедете к матери.

П: Но ведь отец умер, а мама на пенсии!

Т: А причем тут пенсия?

П: Ведь жить-то на что-то надо? Я получаю не так уж много... Маме же после смерти отца мы с мужем всегда помогали.

Т: Если я вас правильно понял, вам не хочется терять того материального комфорта, который вы сейчас имеете?

П: И не хочется... и хочется. Здесь все так перепутано... Я не могу этого объяснить.

Т: Но все же объяснить это надо.

П: Мне кажется, что дело здесь не только в материальном достатке... Я сейчас подумала, что главная трудность, пожалуй, состоит в том, что я до сих пор не могу твердо сказать — люблю или не люблю я своего мужа. Не буду скрывать, он всегда мне очень нравился внешне. И, наверное, характер у него в целом не такой уж плохой. Но я, видимо, так воспитана, что всего этого мне мало... Ко мне нужен еще какой-то особый подход как к женщине. А у него такого подхода нет и не было — и мои чувства к нему с самого начала заморозились. Возможно, именно поэтому я все время колебалась — уйти от него или нет. Ну, а материальный достаток еще больше препятствовал такому уходу. Он для меня привычен, и в этой неразберихе терять я его, конечно, не хотела.

Приведенный пример, иллюстрируя процесс конфронтации, одновременно наглядно показывает, что важнейшим итогом осознания подлинных причин и механизмов невроза должно являться не формальное согласие пациента с психотравматичностью тех или иных внешних влияний или с неправильностью ряда своих отношений к внешней действительности, а вскрытие и уяснение существа лежащих в основе патогенного жизненного конфликта напряженных противоречий между своей личностью и ее окружением. Это же существо заключается в том, что в глубине каждого из таких противоречий лежит столкновение биологически важных — безусловнорефлекторных или близких к ним по значимости тенденций (материальных, активно- и пассивнооборонительных, сексуальных), и эти тенденции, вследствие своей противоположной направленности, блокируют друг друга и поэтому не могут рациональным образом разрешиться.

Решение конфликта

Патогенная жизненная ситуация является одним из самых важных факторов в генезе невротических расстройств. По этой причине одной из главных задач психотерапевта является помощь пациенту в решении этой трудной жизненной ситуации.

Продуктивное разрешение патогенной ситуации многие психотерапевты ставят в зависимость от нахождения рационального выхода из нее. Воплощение в жизнь найденного рационального выхода начинается в процессе психотерапии, а завершается позже — за пределами психотерапевтической среды, в процессе социально-трудовой реадаптации.

Приступая к нахождению «рационального выхода», терапевт должен отдавать себе отчет в том, что это такое. Несмотря на частое использование этого термина в литературе и его общую семантическую понятность, четкого определения его смысла в узко психотерапевтическом значении не имеется.

Очень редко одни только внешние обстоятельства ответственны за возникновение проблематичной ситуации. Так же редко причины конфликта лежат только в личности пациента. Почти всегда виноваты обе стороны: и неправильное отношение к пациенту социального окружения и неправильное отношение пациента к его окружению (хотя не ясно, какая из сторон вносит больший вклад в возникновение конфликта). А отсюда следует, что «рациональным» можно считать лишь такой «выход» из патогенной жизненной ситуации, который осуществляется не за счет односторонних уступок только социальной среды или только одного пациента, а за счет уступок взаимных, эквивалентных справедливым требованиям друг к другу, и который в равной мере удовлетворяет все участвующие в конфликте стороны. Иными словами, «рациональный выход» есть «идеальный компромисс».

Начинать эту работу следует с постановки и обсуждения вопроса о том, какие из лежащих в основе данного конфликта взаимных претензий пациента и его социального окружения являются объективно справедливыми (и в принципе должны были бы быть удовлетворены) и какие — объективно несправедливыми (и в принципе должны были бы быть отвергнуты).

При обсуждении этого вопроса терапевт занимает абсолютно нейтральную позицию и руководствуется в качестве критерия не своими личными симпатиями и антипатиями, а только, с одной стороны, общепринятыми нормами и правилами общежития, а с другой — оценкой имеющихся у пациента реальных и потенциальных возможностей жить в соответствии с этими правилами.

После этого решается вопрос, какие из справедливых требований пациента к своему окружению могут быть реально удовлетворены, а какие не могут или имеют крайне неясные и проблематичные перспективы.

Только теперь терапевт может приступить к непосредственной работе с пациентом — к совместному с ним поиску рационального выхода. При этом терапевт ни в коем случае не должен директивно навязывать пациенту своего мнения. Пациент должен критически взвесить все «за» и «против» в отношении каждого возможного варианта разрешения патогенной ситуации и выбрать наиболее оптимальный из них.

Такой выбор представляет для пациента крайне трудное дело. Поэтому даже в лучшем случае (при относительной несложности конфликтной ситуации) он, за редкими исключениями, приходит к нему не сразу, а поэтапно. Вначале, ориентируясь на свои прошлые бесплодные метания в поисках выхода, пациент вообще отрицает его возможность. Затем он пытается настоять на полярных, взаимоисключающих друг друга решениях типа «или-или», влекущих за собой удовлетворение одних требований при резком возрастании неудовлетворенности других. Потом он начинает находить возможности частичного решения своих проблем, у него обнаруживается мозаичность согласий и несогласий с их отдельными аспектами. И лишь впоследствии наметившийся частичный компромисс начинает постепенно расширяться и приближаться к полному. Только в итоге напряженных и порой мучительных размышлений находится такой вектор поведения, который соответствует всем справедливым требованиям пациента к своему окружению и окружения к нему.

Примеры:

1. Больной Ч. Диагноз: Истерия с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме сверхценных идей. Вначале никакого рационального выхода из приведших к неврозу производственной и жилищной конфликтных ситуаций не видел: «Работать я из-за болезни не могу, а жилплощадь служебная — что делать, не знаю». Затем он начал обдумывать такие полярные варианты: «Или пусть меня признают инвалидом из-за аварии в котельной (и, как получившего инвалидность на работе, не выпишут со служебной площади), или я уеду в деревню». Потом, согласившись, что инвалидом он не является и работать может, стал требовать, чтобы домоуправление создало ему удовлетворительные условия для труда и, в частности, улучшило технику безопасности в котельной. И лишь впоследствии пациент пришел к выводу, что хотя домоуправление действительно обязано улучшить условия работы операторов, но он, если хочет сохранить жилплощадь, должен со своей стороны прекратить халатно относиться к служебным обязанностям и проявить себя на работе как можно лучше.

2. Больная Г. (см. выше). Диагноз: истерия с кардиалгическим синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. Поначалу также никакого рационального выхода из приведшей к неврозу семейной конфликтной ситуации не находила: «Навеки попала в кабалу к грубому собственнику». Затем высказала такие исключающие друг друга возможности ее разрешения: или муж круто изменит к ней свое отношение (станет не грубым, а деликатным, будет тактично вести себя с ней как с женщиной, перестанет требовать рождения ребенка) или она разведется с ним. Потом, решив, что реальных шансов вступить в повторный брак и к тому же с «идеальным» человеком у нее не имеется, что материально она одна хорошо обеспечить себя и мать не сумеет и что у мужа все же есть ряд достоинств, пациентка стала склоняться к мысли, что сможет попытаться привыкнуть к нему, если он не будет настаивать на немедленном рождении ребенка. И только после этого пациентка постепенно подошла к выводу, что хотя мужу и действительно следует более тонко относиться к ней, однако воспитание в нем такой тонкости серьезно блокируется его неверием в ее любовь; наиболее же полным проявлением ее любви к нему было бы рождение желанного для него ребенка.

Реконструкция системы отношений

Осознание пациентом своих неправильных отношений и вытекающих из них неадекватных требований к окружающим является недостаточным для достижения стойкого терапевтического изменения. Более того, изменение отношения пациента к конкретной конфликтной ситуации или к человеку, непосредственно вовлеченному в конфликт, также может оказаться недостаточным, если не подвергнута реконструкции система отношений пациента в целом, если им не пересмотрены его жизненные позиции, установки, убеждения.

Реконструкция системы отношений не может быть подменена морализацией и дачей общих рекомендаций типа «Вам необходимо изменить характер», «Учитесь сдерживать себя», «Будьте активнее и смелее». Подобные рекомендации бесполезны, так как пациент не знает, как это сделать.

Возможности индивидуальной психотерапии в деле реконструкции системы отношений, в деле перевоспитания пациента, изменение его характера ограничены, хотя жизненный опыт врача и может сыграть здесь определенную роль.

Принцип лечения методом психотерапии, по В. Н. Мясищеву, заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. В связи с этим большое значение приобретает групповая психотерапия, предоставляющая большие возможности для осознания пациентами дезадаптивных стереотипов поведения, выработки новых, адаптивных форм поведения и проверки их эффективности в условиях реального взаимодействия с участниками группы.

Однако, сколь бы не была эффективна групповая психотерапия, процесс реконструкции личности не ограничивается ею. Достигнутые терапевтические изменения, новые образцы поведения должны быть генерализованы за пределы психотерапевтической среды и закреплены в условиях реальной жизни пациентов: в быту, в семье, в производственном коллективе. Такая реабилитационная программа может быть осуществлена только совместными усилиями врачей, психологов и социальных работников.