Подпишитесь на
наши новости

Добро пожаловать! в Вконтакте и в Facebook

Мы рады вас видеть в Вконтакте и в Facebook ! присоединяйтесь и будьте в курсе последних событий

Прошла 1ая Конференция Медиажурнала "Психотерапия в России" #psy2016 #акта #психотерапия и Психотерапевтическое действие "АКТА: was ist das?" Конференция приурочена к 25-летнему Юбилею Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы (СПбГИПСР) и 4-летию Медиажурнала Санкт-Петербург, СПбГИПСР, 02—04 декабря 2016 года

все новости...

К вопросу о методах патогенетической психотерапии

А.А. Александров
Вестник психотерапии. – 2009. − № 32 (37). – С. 9 −23.

Патогенетическая психотерапия возникла в 1930-е годы в период расцвета советской академической психологии и нейрофизиологии. Теоретической основой патогенетической психотерапии стала разработанная В.Н. Мясищевым [ 8 ] «психология отношений», краеугольным камнем которой явился тезис К. Маркса и Ф. Энгельса о сущности человека как «совокупности всех общественных отношений».

Метод же патогенетической психотерапии испытал на себе заметное влияние психоанализа, а также рациональной психотерапии Дюбуа. В годы активного внедрения в отечественную медицину физиологического учения И.П. Павлова, как общие механизмы основных форм неврозов, так и их клинические проявления получили объяснение с позиций его нейродинамической концепции неврозов. Под руководством В.Н. Мясищева, а в последующем Б.Д. Карвасарского, в лабораториях Санкт-Петербург-ского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева изучались нейрофизиологические, нейрохимические и психофизиологические аспекты патогенеза неврозов. Результаты этих исследований обобщены в известном руководстве Б.Д. Карвасарского «Неврозы» [ 7 ].

В 1970–1990-е годы произошел «прорыв» в развитии патогенетической психотерапии благодаря интеграции групповой динамики, отмеченный переименованием ее в «личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского–Исуриной–Ташлыкова» [10]. Вместе с интеграцией групповой динамики начался постепенный процесс интеграции отечественной психотерапии в западную психологию и психотерапию, особенно интенсивный – с начала 1990-х годов. Выявилась слабая сторона патогенетической психотерапии – недостаточная разработанность этого метода. Метод нуждается в модернизации, в наполнении его новыми эффективными техническими процедурами; необходимо сделать его более привлекательной для современных психотерапевтов. При этом важно не впасть в крайность, не растерять на этом пути достижений русской науки. Патогенетическая психотерапия – это оригинальный вариант конфликтцентрированной психотерапии, сильная сторона которой в ее тяготении к научной психологии, нейрофизиологии и другим научным подходам к изучению человека.

Патогенетическая психотерапия (по крайней мере, на современном этапе ее развития) соответствует основным параметрам психодинамического подхода: отмечается признание значения неосознаваемых компонентов переживаний, присутствуют проблемы сопротивления пациента психотерапевтическим вмешательствам и феномен повторения прошлого опыта во взаимодействии пациента с терапевтом. Вопрос о том, в какой степени патогенетическая психотерапия может рассматриваться как разновидность психоанализа, рассматривался нами в статье [ 2 ]. Было отмечено, что, несмотря на несовместимые теоретические основы психоанализа и патогенетической психотерапии, они используют общий набор психотерапевтических вмешательств, включающий эмоциональную поддержку, конфронтацию сопротивлению и интерпретацию невротического поведения.

Эмоциональная поддержка – это принятие пациента психотерапевтом, признание его как самостоятельной личности со своими мыслями, переживаниями и особенностями поведения. Возникающая благодаря эмоциональной поддержки атмосфера доверия и понимания создает предпосылки для ослабления защитных механизмов, необходимого для преодоления сопротивления, тревоги и страха.

Конфронтация основывается на выявлении противоречий в высказываниях, чувствах, поведении пациента и предъявлении ему этих противоречий. В «Критическом словаре психоанализа» Ч. Райкрофта конфронтация определяется как «… термин, применяемый иногда для описания приема, который использует аналитик, чтобы привлечь внимание пациента к каким-либо особенностям его поведения, не пытаясь их объяснить или интерпретировать» [11, с. 78].

Р. Гринсон [ 6 ] выделил некоторые из вербальных компонентов аналитического метода. Он считает, что сам термин «анализирование» есть краткое выражение, обозначающее некоторые способствующие возникновению инсайта приемы. К таким приемам он относит конфронтацию, разъяснение, интерпретацию. Конфронтация проясняет какое-то конкретное явление и заставляет пациента признать что-то, чего он избегает, и что ему в дальнейшем придется признать и осознать еще более четко. Разъяснение следует за конфронтацией и смешивается с ней, представляя скорее процесс четкого выявления психологических явлений, с которыми сталкивается пациент. Этот процесс включает в себя «выкапывание» важных деталей, которые необходимо отделить от постороннего материала. Интерпретация означает «перевод в осознанное состояние бессознательного смысла источника, истории, способа или причины данного психического события».

Как видно из этих определений конфронтация и интерпретация зачастую переплетаются, поскольку обе процедуры нацелены на осознание. Психоаналитики рассматривают конфронтацию как подготовительный этап к интерпретации. Они указывают, что конфронтация совмещает осознаваемую больным информацию о реальности с ранее не осознававшейся, а интерпретация приводит этот совмещенный когнитивный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, действовавшими в актуальной жизненной ситуации [ 3 ]. При этом не следует забывать, что содержание интерпретации является функцией теоретической концепции, исповедуемой психоаналитиками.

Несмотря на общие черты, при более пристальном рассмотрении метод патогенетической психотерапии существенно отличается от психоанализа, что обусловливается различием в понимании понятия «бессознательного». В.Н. Мясищев разводил понятия «бессознательное» и «неосознаваемое». Признавая наличие в психике неосознаваемого, В.Н. Мясищев [8] резко критиковал учение Фрейда о «бессознательном». Наличие несознаваемого он объяснял тем, что способность опыта и восприятия по объему шире, чем способность осознания. Но в принципе все может быть осознано. В большом материале опыта каждого человека есть много не замеченного им, но незаметно влияющего, замеченного, но не осознанного и не понятого. Наконец, в ряде случаев аффективные, личные, этические и так прочие мотивы и тенденции препятствуют пониманию и осознанию здоровым или больным тех или других фактов. Нет бессознательного переживания и бессознательного конфликта – есть не осознанные переживания и конфликты. Есть неясные и несознательные причины переживаний и конфликтов [ 1 ]. Интересно, что несколькими годами позднее, Эрих Фромм (1963) напишет, что сам термин «бессознательное» «… представляет в действительности некую мистификацию. Нет такой вещи, как бессознательное: есть только те чувства, которые мы осознаем, и те, которые не осознаем».

Основное отличие патогенетической психотерапии от психоанализа состоит в следующем: «В отличие от психоанализа при патогенетической психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий» [10].

Метод Фрейда – это, прежде всего интерпретация (толкование) свободных ассоциаций, сновидений, явлений сопротивления и переноса. В.Н. Мясищев обращает внимание на то, что в этом списке не фигурирует как особая методика главное достижение Фрейда – подробное ознакомление с историей переживаний и актуальной ситуацией больного. Эта сторона его метода не была достаточно оценена. Между тем, само понятие глубинной психологии произошло от углубления в переживания больного и в историю вплоть до далекого прошлого.

В классическом психоанализе при описании метода выделяют продуцирование материала (свободные ассоциации, перенос, сопротивление, сновидения и др.) и анализ этого материала, техника которого включает четыре процедуры – конфронтацию, прояснение, интерпретацию и проработку [ 6 ]. История жизни пациента, его личность и отношения, патогенная конфликтная ситуация обсуждаются в самом начале психотерапии в рамках «предварительного интервью», которое предназначено для общей ориентации психотерапевта в жизненной ситуации и проблематике пациента. Главная же цель предварительного интервью, которое может продолжаться несколько сеансов, состоит в диагностике и оценке пригодности пациента для психоаналитического лечения. Таким образом, история пациента не служит материалом для прямого ее анализа, но раскрывается в ее значимых аспектах в процессе психотерапии опосредованно через интерпретацию свободных ассоциаций, сопротивления, переноса и т. п. Прошлое пациента прозрачно проступает сквозь его настоящее.

Терапевт психодинамического направления внимательно выслушивает историю болезни своего пациента, обращая особое внимание на те конфликты, которые ему пришлось пережить в ходе развития и на те объекты, с которыми связан такой конфликтный опыт. Все эти конфликты обладают потенциалом для трансфера, который возникает при лечении, когда прошлое оживет в настоящем. Подчеркивается, что очень полезно и даже предпочтительно, если опытный терапевт способен провести обследование в конфронтационной манере в случае, когда пациент безусловно нуждается в лечении, а затем изменить стиль на более интерпретативный и психоаналитический, отдавая себе отчет, что «определенный параметр» уже внесен в процесс лечения, и он потребует своей интерпретации на более позднем этапе [11]. К моменту окончания диагностической части работы, которая иногда продолжается довольно долго, терапия, собственно, как на это указывает О. Кернберг, может ею и закончиться. Причем в результате приобретения достаточного опыта совместного с терапевтом обсуждения волнующих пациента вопросов проясняются некоторые из привычных способов реагирования и понимания пациентом самого себя и других. Если после этих предварительных сеансов принимается решение начинать работу, то заключается так называемый контракт. В процессе собственно психоаналитического сеттинга пациент обычно свободно ассоциирует большую часть сеанса, но он может также рассказывать сновидения или другие события [12].

В патогенетической психотерапии, напротив, материалом для анализа служит история жизни пациента, а сам анализ проводится в форме беседы-дискуссии. Эта форма, практикуемая в рациональной психотерапии Дюбуа, предусматривает активное участие больного в психотерапевтическом процессе. Однако метод рациональной психотерапии имеет в виду в основном status praesens больного, его состояние в момент встречи с врачом и в течение последующего процесса лечения. История развития личности не предусматривается методом Дюбуа, и в этом неисторическом подходе к больному заключается теоретическая слабость и недостаточная эффективность рациональной психотерапии. Несомненная заслуга Фрейда заключается в том, что он первый понял значение истории личности в патогенезе невроза [ 4 ]. Главная задача патогенетической психотерапии заключается в совместном с больным анализе источников его невроза в процессе разбора его биографии, начиная с детства. По форме проведения сеансов терапии («беседа-дискуссия») патогенетическая психотерапия сближается с рациональной, по содержанию же дискуссий (анализ конфликтных отношений) – с психодинамической психотерапией.

Вольф Лаутербах [16] также размещает метод В.Н. Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной и каузальной психотерапией. И поясняет, что в то время как рациональные психотерапевты популярно объясняют своим пациентам этиологию их расстройств в свете павловского учения и показывают ошибочность их суждений, патогенетические психотерапевты не просто объясняют пациентам их нарушения в терминах В.Н. Мясищева, но добиваются постепенного осознания пациентом психологических причин, лежащих в основе их расстройств.

В.Н. Мясищев писал, что было бы крайне легкомысленным представить себе, что достаточно разъяснить больному природу и симптомы его заболевания в свете павловского учения о неврозах, чтобы добиться его полного выздоровления. Именно глубокий павловский подход позволяет учесть чрезвычайную прочность связей, возникших в первой и второй сигнальных системах при образовании патологических реакций, чрезвычайную трудность обстоятельств, вызвавших болезненное состояние, а поэтому больному важно не только понять, но нужно под направляющим влиянием врача приложить большие усилия для преодоления болезненного состояния и восстановления саморегуляции. Эта саморегуляция предполагает объективное отношение к причинам заболевания, правильное отражение во второй сигнальной системе (понимание) болезненного состояния и его источников. В этом заключается смысл патогенетической психотерапии, которая связывает лечебное воздействие на психику с глубоким знанием обстоятельств, вызвавших заболевание, и пониманием физиологических механизмов образования болезненных состояний [ 8 ].

Сам В.Н. Мясищев относил свой метод к рациональной психотерапии, в том ее варианте, который нацелен на переубеждения больного и формирования у него правильных убеждений. Убеждение не только формирует правильное представление, но и обеспечивает действенность, регуляторную силу правильного представления. Эта сила возникает по мере того, как реорганизуется личность и система ее отношений к действительности. Формированию новых убеждений способствует, прежде всего, использование таких приемов рациональной психотерапии, как конфронтация, сократовский диалог, когнитивный диспут. Патогенетический анализ прибегает, когда это необходимо, также и к «осторожной» интерпретации (в виде предположения), предупреждая, однако, против поспешных толкований. Сподвижница В.Н. Мясищева Е.К. Яковлева писала, что «… не следует врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболевания, особенно не следует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим больным». Приводим пример «конфронтационного стиля» работы патогенетического психотерапевта, ученика В.Н. Мясищева А.Я. Страумита.

Больная Т. Диагноз: неврастения с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. При поступлении в клинику отрицала связь своего заболевания с психогенией и считала, что его основной причиной является грипп, осложнивший течение гипертонической болезни. Однако проведенное соматическое обследование не подтвердило наличие гипертонии. В то же время в результате психогенетического анализа было установлено, что, являясь одинокой пожилой женщиной, она уже много лет и крайне тяжело переживала свою личную неустроенность. После соответствующего разъяснения пациентка принципиально согласилась с тем, что она страдает не гипертонией, а неврозом и что последний мог возникнуть вследствие именно этих переживаний. Но ее согласие было неустойчивым. Одновременно она высказывала сомнение: «Все-таки непонятно, своим одиночеством я мучилась уже давно, но ничего – была здоровой. Заболела же я только после гриппа». Тогда состоялась следующая беседа:

Терапевт: Два дня назад вы рассказали, что в момент заболевания гриппом из-за возникшей физической слабости вы не могли сами вызвать врача, хотели попросить это сделать соседей, но их не оказалось дома.

Пациентка: Да, так это и было.

Т: Но соседи, видимо, должны были скоро прийти?

П: В том-то и дело, что нет. Это был воскресный день, и они уехали на дачу. Если бы они должны были скоро вернуться, я бы не испугалась.

Т: А чего конкретно вы испугались?

П: Своего физического состояния, конечно. Температура, слабость, голова болит... Потом у меня до этого никогда не было таких сердцебиений.

Т: Но вы только что сказали, что если бы соседи быстро вернулись, вы бы не испугались. Значит одного плохого физического самочувствия было для испуга мало.

П: Но ведь это же понятно. Когда плохо себя чувствуешь, да еще никого нет вокруг и некого попросить о помощи, так испугаешься вдвойне.

Т: Я согласен с вами, но ведь вы в течение многих лет жили одна и в какой-то мере привыкли к одиночеству?

П: Привыкла, конечно... Хотя к этому привыкнуть очень трудно... Потом я вспомнила, что у меня находили гипертонию.

Т: Вы вспомнили об этом в момент испуга?

П: Да, а ведь это заболевание прогрессирующее. Кто знает, чем оно может кончиться!? Я уже не молодая... еще два-три года и жди чего-нибудь вроде инфаркта!

Т: Эти мысли вам тоже пришли в голову в тот момент?

П: Да... Я сейчас вспомнила, что даже представила себе тогда, как я умираю, а рядом ни одной родной души... Даже заплакала...

Т: Нельзя ли все-таки предположить, что вот именно эти переживания, очень трудное положение одинокой женщины, а не грипп, вызвали ваше заболевание?

П: Не знаю... Может быть, вы и правы.

Патогенетическая психотерапия не могла принять методов психоанализа, предназначенных для прямого анализа «бессознательного», поскольку они были скомпрометированы спекулятивными интерпретациями анализируемого материала (свободных ассоциаций и сновидений), которые исходили из теоретических концепций психоанализа и, в частности, учения Фрейда о сексуальных стадиях развития ребенка. Отказываясь от спекулятивных методов психоанализа, В.Н. Мясищев стремился к разработке научных экспериментально верифицированных методов изучения неосознаваемых аспектов психики. В его клинике неврозов широко применялся метод ассоциативного эксперимента с одновременной записью кожно-гальванической реакции на словесные раздражители эмоционально-значимые для больных. Например, у пациента отмечается удлинение скрытого периода речевой реакции и выраженная кожно-гальваническая реакция на словесные раздражители: «ревизия», «работа», «сердце», «отец». Не надо обладать особой наблюдательностью, чтобы, не зная истории этого пациента, связать выявленные «значимые отношения» в патогенетическую цепочку.

Наши усилия в направлении разработки метода патогенетической психотерапии привели к расширению арсенала ее технических приемов за счет интеграции методов гештальт-терапии, которые привлекают своим не интерпретативным характером, а, кроме того, дополняют «разговорный» метод патогенетической психотерапии техниками, которые акцентируют осознание актуального жизненного опыта «здесь и теперь», восстанавливая в своих правах эмоции и телесные ощущения. Гештальт – целостный подход к человеческому существу, одновременно охватывающий его сенсорную, аффективную, интеллектуальную, духовную составляющие и способствующий осуществлению «глобального переживания, при котором тело смогло бы заговорить, а слово – воплотиться» [ 5 ].

Гештальт-терапия вобрала в себя многое из психоаналитической и экзистенциальной психологии, а также отдельные элементы бихевиоризма (акцент на поведении и том, что очевидно), психодрамы (проигрывание конфликтов), групповой психотерапии и дзен-буддизма (акцент на мудрости, а не на интеллектуальности, и упор на осознании настоящего). Дух гештальт-терапии отличается гуманизмом и ориентацией на развитие, что сделало ее значимой силой в движении за развитие человеческого потенциала. Как и любой другой метод гештальт-терапия не избежала критики. Критиковалось то, что гештальт делает акцент на чувствах, а не на мыслях, и на процессе, а не на содержании. Некоторые из тезисов гештальта являются не только ложными, но и опасными. Среди них следующие: «… человек функционирует лучше всего, когда он пребывает в одиночестве; человеческая природа хороша уже сама по себе; всякое мышление невротично и незрело» [14].

Метод гештальт-терапии, как и метод патогенетическая психотерапии, в отличие от психоанализа, направлен не на прямой анализ бессознательного, а на расширение сферы осознаваемого посредством вербализации неясных переживаний и понятий в ситуации «здесь и сейчас» с помощью специально разработанной техники. Перлз указывал на чрезмерную обширность фрейдовского «бессознательного», которое объединяло ранее осознаваемые, а впоследствии вытесненные чувства, и никогда не входившие в сознание впечатления. Он предпочитал говорить о «неосознаваемом в данный момент» и изучать скорее актуальный процесс вытеснения, чем содержание вытесненного материала. Перлз утверждал, что внимательное наблюдение за актуальными поверхностными явлениями может дать столько же материала, сколько и длительные «археологические раскопки», направленные на эксгумацию в той или иной степени искаженных «псевдовоспоминаний детства» [ 5 ].

Основной принцип гештальт-терапии – осознание «здесь и сейчас», поэтому все техники направлены на осознание. Терапия строится в духе импровизации. Методы варьируют в зависимости от пациента и конкретной ситуации, при этом психотерапевт опирается на уже известные техники. «Годится все, что способствует осознанию» [15]. Вариантов гештальт-терапии столько же, сколько гештальт-терапевтов. Само по себе осознание может оказаться целительным, поскольку ведет к контакту с незавершенными делами (неудовлетворенными потребностями), которые могут быть завершены. Цель всех техник гештальт – пробудить в пациенте осознание, чтобы он мог интегрировать отчужденные части своей личности.

В практическом отношении имеется два существенных отличия от классического психоанализа. Во-первых, гештальт-терапевт не обращается к личной истории пациента. Пациенту не разрешается говорить о проблемах в прошедшем времени или в форме воспоминаний; пациенту предлагают пережить их «сейчас». Во-вторых, метод «осознания здесь и сейчас» не нуждается в интерпретациях. Любые поиски объяснений причин расстройства, связанного с травмами раннего детства, представляются Перлзу защитными оправданиями, которые усиливают, а не разрушают невроз. Так, если я приду к заключению, что «я бессилен, потому что моя мать чрезмерно меня опекала и подавляла моего отца», то это станет «извинением» всех моих актуальных трудностей и позволит мне утвердиться в моем фаталистическом детерминизме. Можно сказать вместе с Лаканом, что «интерпретация питает симптом». Это значит, что в первое время она его поддерживает и усиливает, придавая ему смысл [ 5 ]. Перлз отказался от интерпретации, как от метода, который, будучи нацелен на осознание причины невротического расстройства, в действительности уводит от конфронтации с актуальными мыслями, чувствами, телесными процессами, моторной деятельности. Гештальт-терапевт конфронтирует пациента. Он выявляет, как происходит сопротивление осознанию, «… что и как важнее, чем почему». Перлз заменяет интерпретацию конфронтацией сопротивлению пациента осознанию возникающих в ситуации «сейчас», всплывающих на поверхность сознания травматических (актуализирующихся) воспоминаний-переживаний (гештальтов).

В отличие от свободных ассоциаций в психоанализе, гештальт-терапия придает особое значение концентрации. Свободные ассоциации ведут к избеганию, полету идей; концентрация подразумевает фокусирование на фигуре, а не на фоне. Концентрация необходима для преодоления сопротивления. Гештальт-терапевт фрустрирует пациента, пока тот, как писал Перлз, «… не окажется лицом к лицу со своими блоками, запретами, нежеланием видеть, слышать, обладать силой, властью, самостоятельно обеспечить свою безопасность». Вместе с тем задача психотерапевта – создать ситуацию, в которой пациент ощущает принятие и не испытывает угрозы. Фрустрация не связана с враждебностью. Задача психотерапевта – привлечь внимание пациента к его поведению, чувствам, переживаниям, не давая им интерпретации. Задача состоит в том, чтобы выяснить как, а не почему – как пациент мешает собственному осознанию незавершенных гештальтов. Осознание нельзя вызвать силой; формирование гештальтов – процесс автономный. Таким образом, если пациент сопротивляется работе с материалом, к которому привлекает его внимание психотерапевт, не следует его подталкивать. Придут другие времена, когда пациент будет готов к такой работе [ 9 ].

Метод Перлза можно использовать и в индивидуальной и в групповой форме, в последнем случае сеанс приобретает форму «монодрамы» («театром одного актера»), зрителями которого являются другие участники группы. Протагонистом является пациент: он входит в образ, произносит монологи и диалоги с воображаемыми лицами, вовлеченными в его конфликт, работает с воображением, со сновидениями и т. п.; терапевт же выступает в роли режиссера. В отличие от гештальт-терапии, где эти техники применяются как таковые, в патогенетической психотерапии они привлекаются как дополнительные, в контексте анализа истории жизни пациента, его системы отношений, патогенной ситуации. Из богатого арсенала техник гештальт-терапии нами чаще всего используются «разыгрывание проекций», «диалог», работа с воображением, с фантазией, сновидениями.

Разыгрывание проекций. (С точки зрения гештальта проекция – отказ от собственных импульсов, желаний и проступков). Пациенту предлагается идентифицировать себя с каким-либо объектом и описать себя в характеристиках этого объекта. Описывая объект, вместо «он» следует говорит «я». Enright (1977) приводит пример женщины, которая идентифицировала себя с потолочной балкой, описала ее следующим образом: «Я очень старомодная и бессмысленно украшенная… Я несу на себе огромную нагрузку».

Собственное наблюдение: пациентка рассказывает, что в последнее время испытывает усталость, раздражение, вспыльчивость. «После бессонной ночи и головной боли могу сорваться на сыне. Когда я в таком состоянии, он ко мне уже не подходит». На вопрос, что она чувствует в этом состоянии, отвечает: «Я чувствую, что во мне как будто бы пружина, готовая лопнуть!» На предложение терапевта пациентка отождествляется с пружиной и произносит следующий монолог: «Я пружина. Я не в виде спирали, как в будильнике, а как пластина (изображает руками), один конец которой фиксирован, а другой – свободен. Я хотела бы быть полностью свободной!» Поток слез, голос дрожит, со всхлипыванием: «больше не надо, я все поняла…».

Один из участников группы, врач по профессии, в качестве объекта отождествления выбирает «дерево», при уточняющем вопросе называет себя «кедром».

Испытуемый (И): Я кедр. У меня раскидистая густая крона. Ветви переплетены, запутаны. У меня крепкий ствол. Я расту в одиночестве, в стороне от других деревьев. На мне много ценных плодов – орехов. Мои плоды очень полезны, они нужны людям, зверям и птицам. Все!».

А.А.: Итак, «мои плоды очень нужны и полезны людям!»

И.: Да! Но есть люди, которые по-варварски относятся ко мне. Их прельщают мои плоды, и ради нескольких кедровых шишек они готовы сгубить меня — подрезать пилами и свалить (говорит с нотками возмущения)! Все!

А.А. Что ты чувствуешь?

И.: Я вспотел… Мне кажется, я говорил что-то важное для себя. Все, что я говорил, имеет отношение ко мне. Я не ожидал этого.

А.А.: Ты хотел бы пойти дальше, продолжить монолог? Скажи этим людям, что ты о них думаешь, вырази свое отношение к ним.

И.: Вы гнусные, мерзкие типы! У вас нет ничего святого!

А. А.: Приглядись к ним внимательно. Нет ли среди них знакомого лица? Чье это лицо?

И.: (вдруг, с удивлением, неожиданно для себя) Это мой бывший начальник! Я был у него в подчинении несколько лет назад!

А.А. (ставит напротив И. стул). Здесь, напротив тебя сидит твой начальник. Скажи ему все, что накипело.

И.: (на лице гримаса презрения, отвращения) Ты сделал все, чтобы раздавить меня. Ты клеветал, компромитировал меня, старался всячески меня притеснять. Все это из зависти ко мне. Но у тебя все равно ничего не вышло. Хоть ты и оттеснял меня, но это формально… Люди все равно шли ко мне, они ценили меня как специалиста выше, чем тебя. Все твои гадости не могли мне повредить… Все! (после короткой паузы) Ты никого не любишь, ты всем приносишь несчастья. Ты сделал несчастной свою жену. Всем ты ненавистен. Никому нет радости.

А.А.: Скажи своему начальнику, чему он завидует?

И.: Ты завидуешь мне. У меня есть семья, дети, а у тебя ничего нет. Тебя никто не любит, ты никому не нужен!

А.А. Теперь займи стул начальника, перевоплотись в него и ответь за него.

И: (Садится вальяжно, в позе появляется уверенность, говорит с нотками превосходства) Меня нисколько не трогает, что ты тут говоришь! Я делал, и буду делать свое! Ты меня мало волнуешь. Я всегда добиваюсь своего, и живу так, как мне нужно. Если мне кто-то мешает, я его просто убираю со своего пути.

А.А. Теперь вернись на свое место и ответь.

И.: (пересаживается, вновь принимает неуверенную, защитную позу) Говорить с ним бесполезно – его не проймешь!

А.А.: На каком стуле ты чувствовал себя комфортнее?

И.: (без колебаний показывает на стул начальника)

А.А.: Тебе это не кажется странным? Ведь он завидует тебе, а тебе удобнее в его кресле!?

И.: Так ведь он начальник! (меняется в лице, как будто прояснение)

А.А.: Что ты чувствуешь?

И.: Какое-то смятение. Надо разобраться… Много наговорил, что-то важное…

А.А. Попробуй отнестись ответственно к тому, что происходит с тобой!

И.: Это я завидую ему!

В приведенном примере сочетаются различные элементы метода «здесь и сейчас»: разыгрывание проекций, работа с воображением. Интервенции психотерапевта способствуют преодолению сопротивления и достижению осознания.

Диалог (интегрирование «полярностей»). Эта техника связана с одной из важнейших тем, стоящих перед терапевтической работой, а именно – с вопросом существования различных расщеплений внутри личности. Одной из целей гештальт-терапии является повышение интеграции функционирования индивида, что требует идентификации расщепленных или противоборствующих фрагментов личности, преодоления внутренних барьеров и установление связей между этими фрагментами. Чаще всего в каждом из таких фрагментов содержится комплекс определенных содержаний, представляющих собой некую форму фиксирования переживаний, связанных с процессом расщепления. Эта техника – попытка выразить эти содержания вербально в форме диалога между частями своей личности. Одним из наиболее важных Перлз считал разделение личности на две части, так называемые top-dog и under-dog, что соответствует психоаналитическим понятиям Суперэго и Ид. Подобные диалоги могут проводиться между другими «полярностями», такими как любовь/ненависть, жестокость/нежность, автономия/зависимость, авантюра/безопасность, мужественность/женственность и т. д.

В патогенетической психотерапии эта техника успешно используется для прояснения конфликтных отношений.

Работа со сновидениями. В гештальт-терапии сны не истолковываются. Пациент заново переживает сон, как если бы он происходил сейчас. Вместо того чтобы пересказывать сон как какую-то историю из прошлого, пациент проигрывает его в настоящий момент, идентифицируясь с ним, так чтобы он становился частью его, чтобы он в нем по-настоящему участвовал.

Пример работы (собственное наблюдение) со сновидением, иллюстрирующий к тому же амплификацию («усиление») – технику, поощряющую усиление пациентом его автоматических жестов, ощущений или спонтанных чувств. Это позволяет ему за счет большей выразительности лучше их осознать. Молодой замужней женщине снится, как какой-то мужчина выгуливает собаку. Когда пациентка отождествляется с собакой, ее поведение меняется – она становится более вовлеченной, экспрессивной и спонтанной. Произнося монолог: «Я собака, у меня есть хозяин...», она вдруг задает вопрос, который для нее самой кажется неожиданным и значимым: «Зачем ты меня держишь?» Продолжая монолог, пациентка совершает стереотипное движение рукой в области шеи, напоминающее стряхивание. На вопрос терапевта о том, что сейчас делает ее рука, недоуменно отвечает: «Не знаю». По предложению терапевта усиливает это движение и повторяет его много раз (при этом лицо все больше и больше искажается страдальческой гримасой) до тех пор, пока вдруг не останавливается и не восклицает: «Это ошейник! Я пытаюсь сбросить с себя ошейник!» Это открытие расценивается пациенткой как маленький «проблеск» осознания. На вопросы участников терапевтической группы кого, по ее мнению, олицетворяет мужчина, она отвечает, что это, скорее всего, аллегорический образ, за которым стоит и ее отец, и ее муж.

Заключение

1. Патогенетическая психотерапия соответствует основным параметрам психодинамического подхода: отмечается признание значения неосознаваемых компонентов переживаний; присутствуют проблемы сопротивления пациента психотерапевтическим вмешательствам и феномен повторения прошлого опыта во взаимодействии пациента с терапевтом. Несмотря на несовместимые теоретические основы психоанализа и патогенетической психотерапии, они используют общий набор психотерапевтических вмешательств, включающий эмоциональную поддержку, конфронтацию сопротивлению и интерпретацию невротического поведения.

2. Метод патогенетической психотерапии существенно отличается от психоанализа в понимании понятия «бессознательного». Признавая наличие в психике неосознаваемого, В.Н. Мясищев резко критиковал учение Фрейда о «бессознательном». Основное отличие патогенетической психотерапии от психоанализа состоит в следующем: «В отличие от психоанализа при патогенетической психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий».

3. Метод Фрейда – это, прежде всего интерпретация свободных ассоциаций, сновидений, явлений сопротивления и переноса с последующим анализом этого «материала», техника которого включает четыре процедуры – конфронтацию, прояснение, интерпретацию и проработку. История жизни пациента, его личность и отношения, патогенная конфликтная ситуация обсуждаются в самом начале психотерапии в рамках «предварительного интервью», которое предназначено для общей ориентации психотерапевта в жизненной ситуации и проблематике пациента. История пациента не служит материалом для прямого ее анализа, но раскрывается в ее значимых аспектах в процессе психотерапии опосредованно через интерпретацию свободных ассоциаций, сопротивления, переноса и т. п.

4. В патогенетической психотерапии, напротив, материалом для анализа служит история жизни пациента, а сам анализ проводится в форме беседы-дискуссии. Эта форма, практикуемая в рациональной психотерапии Дюбуа, предусматривает активное участие больного в психотерапевтическом процессе. Главная задача патогенетической психотерапии заключается в совместном с больным анализе источников его невроза в процессе разбора его биографии, начиная с детства. По форме проведения сеансов терапии («беседа-дискуссия») патогенетическая психотерапия сближается с рациональной, по содержанию же дискуссий (анализ конфликтных отношений) – с психодинамической психотерапией. Сам В.Н. Мясищев относил свой метод к рациональной психотерапии, в том ее варианте, который нацелен на переубеждения больного и формирования у него правильных убеждений.

5. Основным методом психоанализа является интерпретация материала, напрямую связанного с «бессознательным» – свободные ассоциации, сновидения, ошибочные действия, сопротивление, перенос. Основной метод патогенетической психотерапии – конфронтация и другие приемы рациональной психотерапии – убеждение, переубеждение, сократовский диалог, когнитивный диспут и т. п. – нацеленные на поиск связей между разобщенными в сознании (то есть неосознанными) представлениями, вербализацию неясных переживаний и понятий в процессе анализа жизни пациента в форме бесед-дискуссий. Интерпретация же применяется, в основном, как дополнительный прием на заключительном этапе психотерапии (осознания конфликта), если в этом возникает необходимость.

6. Наши усилия в направлении разработки метода патогенетической психотерапии привели к расширению арсенала ее технических приемов за счет интеграции техник гештальт-терапии, которые, как и метод патогенетическая психотерапии, направлены не на прямой анализ бессознательного, а на расширение сферы осознаваемого посредством вербализации неясных переживаний и понятий в ситуации «здесь и сейчас».

7. В отличие от свободных ассоциаций, которые могут отклоняться от цели, и «пассивной» манеры поведения психоаналитика, поведение гештальт-терапевта, которое Перлз называет «контролируемым участием», способствует преодолению сопротивления пациента с помощью, прежде всего, конфронтации. Если в гештальт-терапии эти техники применяются как таковые, то в патогенетической психотерапии они привлекаются как дополнительные, в контексте анализа истории жизни пациента, его системы отношений, патогенной ситуации. Из богатого арсенала техник гештальт-терапии нами чаще всего используются «разыгрывание проекций», «диалог», работа с воображением, с фантазией, сновидениями.

Литература

1. Александров А.А. Интегративная психотерапия. – СПб, 2009. –
347 с.

2. Александров А. А. Анализ патогенетической психотерапии
с позиций психодинамического подхода // Вестн. психотерапии. –
2008. – № 26 (31). С. 23–33.

3. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. – СПб, 1993. – 236 с.

4. Вольперт И.Е. Психотерапия / И.Е. Вольперт. – Л., «Медицина», 1972. – 230 с.

5. Гингер С., ГингерА. Гештальт – терапия контакта. – СПб., 2001. –287 с.

6. Гринсон Р. Практика и техника психоанализа. – Новочеркасск, 1994. – 268 с.

7. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – М., 1990. – 573 с.

8. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л., 1960. – 384 с.

9. Паттерсон С., Уоткинс Э. – Теории психотерапии. – СПб.: Питер, 2003. – 543 с.

10. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб., 2000. – 1019 с.

11. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. – СПб., 1995. – 250 с.

12. Соколова Е.Т. Психотерапия. – М., 2002. – 366 с.

13. Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. – Рос. психоаналит. ассоц. – 1992. – 158 с.

14. Cadwallader. Values in Fritz Perl’s Gestalt therapy. Counseling and Values. – 1984. – Vol. 25, N 4. – р. 192–201.

15. Enright G. Enlightening Gestalt. Mill Valley. Pro Telos. 1980.– 32 р.

16. Lаuterbach W. Psychotherapie in der Sowjetunion. – Muenchen, 1978. – 183 s.

РЕФЕРАТ

Обсуждается вопрос о методах патогенетической психотерапии в сравнении с психоанализом. Интерпретативному стилю психоанализа противопоставляется конфронтационный стиль патогенетической психотерапии. Излагается современная модель патогенетической психотерапии, включающая конфронтационные методики гештальт-терапии.

Ключевые слова: патогенетическая психотерапия, психоанализ, гештальт-терапия, интерпретация, конфронтация.